Diagnostyka krótkowzroczności

Prosimy o staranne wypełnienie poniższej ankiety. Odpowiedzi są niezbędne do rozpoczęcia konsultacji ze specjalistą.

Informacje dotyczące narządu wzroku:

Wielkość wady w dioptriach:

Czego używasz obecnie do korekcji wzroku:

5. Okulary?

6. soczewki kontaktowe miękkie?

7. soczewki kontaktowe twarde?

8. niczego nie używam

9. Wpisz kiedy Twoja wada wzroku została zdiagnozowana oraz kiedy była ostatnia zmiana mocy stosowanej korekcji:

10. Wpisz kiedy odbyła ostatnia wizyta okulistyczna (z badaniem dna oka)

11. Czy w przeszłości okulista rozpoznał u Ciebie wirusowe zapalenie rogówki?

12. Czy w przeszłości okulista rozpoznał u Ciebie półpasiec oczny?

13. Czy w przeszłości okulista rozpoznał u Ciebie zeza?

14. Czy w przeszłości okulista zdiagnozował stożek rogówki lub inne zwyrodnienie rogówki?

15. Czy odczuwasz problemy związane z suchym okiem?

Inne schorzenia lub sytuacje mogące mieć wpływ na kwalifikację do ortokorekcji

16. Czy chorowałaś/eś na cukrzycę?

17. Czy chorowałaś/eś chorujesz na atopię i silne alergie?

18. Czy chorowałaś/eś chorujesz na trądzik różowaty?

19. Czy chorowałaś/eś chorujesz na czynne choroby infekcyjne?

20. Czy chorowałaś/eś chorujesz na choroby autoimmunologiczne?

21. Czy chorowałaś/eś chorujesz na zapalenie zatok?

22. Czy chorowałaś/eś chorujesz na choroby przebiegające z osłabieniem odporności organizmu?

23. Czy prowadzisz regularny tryb życia (minimum 6 godzin snu)

24. Czy jesteś osobą sumienną, przestrzegającą zasad higieny?

25. Czy zawód, który wykonujesz wymaga dobrego widzenia bez okularów i soczewek kontaktowych? (osoba dorosła)

26. Czy uprawiasz sporty kontaktowe (np. sztuki walki) i/lub sporty wodne?

Uwaga! Jeśli zaznaczyli Państwo pozytywną odpowiedź przy którymś z pytań dotyczących schorzeń lub chorób oczu, prosimy o podanie istotnych według Państwa szczegółów

Informacje dodatkowe

Prosimy o podanie źródła, z którego dowiedzieli się Państwo o OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii:

Wyrażenie zgody jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji celu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w ankiecie w celach marketingowych przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice.

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych.

* Wyrażenie zgody jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji celu.