Diagnostyka dzieci w wieku 7-18

Prosimy o staranne wypełnienie poniższej ankiety. Odpowiedzi są niezbędne do rozpoczęcia konsultacji ze specjalistą.

Informacja na temat zdrowia i rozwoju dziecka:

1. Czy Państwa dziecko urodziło się o czasie?

2. Czy dziecko urodziło się zdrowe?

Informacja o schorzeniach lub chorobach narządu wzroku

3. Czy kiedykolwiek dziecko było u okulisty?

Czy dziecko używa okulary lub soczewki kontaktowe do korekcji wzroku?

4. Okulary?

5. soczewki kontaktowe miękkie

6. soczewki kontaktowe twarde

7. soczewki ortokorekcyjne

8. niczego nie używam

Jaką dziecko ma wadę wzroku?

16. Czy w rodzinie występują jakieś problemy z oczami?

17. Czy dziecko ogólnie jest zdrowe?

Informacja o problemach dziecka z wykonywaniem codziennych czynności życiowych

Informacje dodatkowe

Uwaga! Jeśli zaznaczyli Państwo pozytywną odpowiedź przy którymś z pytań dotyczących schorzeń lub chorób oczu, prosimy o podanie istotnych według Państwa szczegółów

Prosimy o podanie źródła, z którego dowiedzieli się Państwo o OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w ankiecie w celach marketingowych przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice.

* Wyrażenie zgody jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji celu.