OKULUS KATOWICE – JUŻ WKRÓTCE OTWARCIE! czytaj więcej

Diagnostyka dzieci w wieku 3-7

wydrukuj

rozmiar czcionki

    Prosimy o staranne wypełnienie poniższej ankiety. Odpowiedzi są niezbędne do rozpoczęcia konsultacji ze specjalistą.

    [number* Telefon placeholder "Telefon*" min:8]

    Informacja na temat zdrowia i rozwoju dziecka:

    TakNie, było wcześniakiemNie, urodziło się po wyznaczonym terminie poroduNie pamiętam

    TakNie

    TakNie

    TakNie

    TakNie

    TakNie

    Informacja o schorzeniach lub chorobach narządu wzroku

    TakNie

    TakNie

    Czy dziecko używa okulary lub soczewki kontaktowe do korekcji wzroku?

    TakNie

    TakNie

    TakNie

    14. Od kiedy dziecko nosi okulary i/lub używa soczewek kontaktowych?

    Jaką dziecko ma wadę wzroku?

    15. Krótkowzroczność oko prawe: (wpisz wielkość wady w dioptriach)

    D

    16. Krótkowzroczność oko lewe: (wpisz wielkość wady w dioptriach)

    D

    17. Nadwzroczność oko prawe: (wpisz wielkość wady w dioptriach)

    D

    18. Nadwzroczność oko lewe: (wpisz wielkość wady w dioptriach)

    D

    19. Astygmatyzm oko prawe: (wpisz wielkość wady w dioptriach, proszę wpisać też + lub -)

    D

    20. Astygmatyzm oko lewe: (wpisz wielkość wady w dioptriach, proszę wpisać też + lub -)

    D

    TakNie

    TakNie

    Informacja o problemach dziecka z wykonywaniem codziennych czynności życiowych

     

    Nigdy

    Rzadko

    Czasami

    Często 

    Zawsze

    23. Czy dziecko skarży się na bóle głowy przy pracy z bliska?

    Nigdy

    Rzadko

    Czasami

    Często

    Zawsze

    24. Czy dziecko skarży się na pieczenie, swędzenie, łzawienie oczu?

    Nigdy

    Rzadko

    Czasami

    Często

    Zawsze

    25. Czy dziecko przechyla głowę/zamyka jedno z oczu przy czytaniu/oglądaniu?

    Nigdy

    Rzadko

    Czasami

    Często

    Zawsze

    26. Czy dziecko unika pracy z bliska/czytania?

    Nigdy

    Rzadko

    Czasami

    Często

    Zawsze

    27. Czy dziecko czyta/ogląda przedmioty ze zbyt bliskiej odległości?

    Nigdy

    Rzadko

    Czasami

    Często

    Zawsze

    28. Czy dziecko ma kłopoty z utrzymaniem skupienia (uwagi) przy malowaniu/czytaniu?

    Nigdy

    Rzadko

    Czasami

    Często

    Zawsze

    29. Czy dziecko ma trudności z wykonywaniem zadań na czas?

    Nigdy

    Rzadko

    Czasami

    Często

    Zawsze

    30. Czy dziecko zawsze mówi "Nie potrafię" zanim jeszcze spróbuje?

    Nigdy

    Rzadko

    Czasami

    Często

    Zawsze

    31. Czy dziecko jest niezręczne, przewraca różne przedmioty?

    Nigdy

    Rzadko

    Czasami

    Często

    Zawsze

    32. Czy dziecko nie potrafi zorganizować sobie czasu?

    Nigdy

    Rzadko

    Czasami

    Często

    Zawsze

    33. Czy dziecko gubi rzeczy osobiste / różne przedmioty?

    Nigdy

    Rzadko

    Czasami

    Często

    Zawsze

    34. Czy dziecko jest roztargnione lub ma słabą pamięć?

    Nigdy

    Rzadko

    Czasami

    Często

    Zawsze

    Informacje dodatkowe

    Prosimy o podanie źródła, z którego dowiedzieli się Państwo o OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii:

    Strona www.okulus.pl*

    Rekomendacja innej osoby

    Prasa*

    Internet*

    Facebook*

    Inne




    TakNie