Diagnostyka dzieci w wieku 0-3

Prosimy o staranne wypełnienie poniższej ankiety. Odpowiedzi są niezbędne do rozpoczęcia konsultacji ze specjalistą.

Informacja na temat zdrowia i rozwoju dziecka:

1. Czy Państwa dziecko urodziło się o czasie?

2. Typ porodu?

3. Czy dziecko urodziło się zdrowe?

4. Czy Państwa dziecko w odpowiednim czasie podnosiło głowę?

5. Czy Państwa dziecko w odpowiednim czasie siadało?

6. Czy Państwa dziecko w odpowiednim czasie raczkowało?

7. Czy Państwa dziecko w odpowiednim czasie chodziło?

Informacja o schorzeniach lub chorobach narządu wzroku

8. Czy kiedykolwiek dziecko było u okulisty?

Czy dziecko używa okulary lub soczewki kontaktowe do korekcji wzroku?

9. Okulary?

10. soczewki kontaktowe miękkie

11. soczewki kontaktowe twarde

12. soczewki ortokorekcyjne

13. niczego nie używam

Jaką dziecko ma wadę wzroku?

21. Czy w rodzinie występują jakieś problemy z oczami?

22. Czy dziecko ogólnie jest zdrowe?

23. Czy Państwa dziecko dostrzega przedmioty ustawione na wprost niego?

24. Czy Państwa dziecko dostrzega przedmioty, które są ustawione po jego bokach?

25. Czy Państwa dziecko wodzi wzrokiem za przedmiotami?

26. Czy Państwa dziecko rozpoznaje twarze rodziców?

27. Czy Państwa dziecko nawiązuje kontakt wzrokowy?

28. Czy Państwa dziecko odwzajemnia uśmiech?

29. Czy Państwa dziecko skupia wzrok na swoich dłoniach? Bawi się nimi zbliżając je do oczu?

30. Czy Państwa dziecko sięga rękami po obserwowane przez nie przedmioty?

31. Czy Państwa dziecko zbliża chwycony przedmiot do oczu?

32. Czy Państwa dziecko skupia wzrok na przedmiotach oddalonych od niego o kilka metrów?

33. Czy Państwa dziecko ma biały/żółty odblask źrenic?

34. Czy Państwa dziecko podczas chodzenia często się potyka?

35. Czy Państwa dziecko zawsze stara się być blisko rodzica/opiekuna? (mieć kontakt cielesny)

36. Czy Państwa dziecko trze oczy?

37. Czy Państwa dziecko mruży oczy?

Informacje dodatkowe

Uwaga! Jeśli zaznaczyli Państwo pozytywną odpowiedź przy którymś z pytań dotyczących schorzeń lub chorób oczu, prosimy o podanie istotnych według Państwa szczegółów

Prosimy o podanie źródła, z którego dowiedzieli się Państwo o OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w ankiecie w celach marketingowych przez OKULUS PLUS Centrum Okulistyki i Optometrii sp. z o.o., ul. Czerwińskiego 6, 40-123 Katowice.

* Wyrażenie zgody jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji celu.